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Anmeldeformular Neuroradiologie
WEB e GRAFICA
2023-02-07T01:07:12+01:00
Anmeldeformular Neuroradiologie
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“ zeigt erforderliche Felder an
ANMELDEFORMULAR NEURORADIOLOGIE
Prof. Dr. med. Stefan Heckl
ANMELDEFORMULAR NEURORADIOLOGIES
Prof. Dr. med. Stefan Heckl
TERMIN:
*
Dringend
Termin aufbieten
Termin bereits vereinbart
auf:
*
Tag
Monat
Jahr
Krankenkasse / Unfall:
*
Krankenkasse
Unfall
Krankenkasse:
Karten-Nr. /VEKA-Nr.:
Unfallversicherung:
Unfallschaden-Nr.:
Unfalldatum:
INFORMATIONEN ZUM PATIENTEN
Voller Name:
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Vorname
Name
Geschlecht:
*
Wähle eins
Male
Female
Others
Geb. Dat.:
*
Tag
Monat
Jahr
Strasse Nr.:
PLZ, Ort:
E-Mail:
Telefon:
Mobil:
*
Haben Sie irgendwelche externe Untersuchungsberichte?
*
Ja (bringen Sie eine Kopie des Berichts mit)
Nein
GEWÜNSCHTE UNTERSUCHUNG
Wählen Sie mindestens eine Untersuchung:
*
MRT
CT
Röntgen
Myelographie
Schmerztherapie
Zweitmeinung/Fremdbefund
MEDIZINISCHE / KLINISCHE VORGESCHICHTE DES PATIENTEN
Notwendige Untersuchungsangaben:
*
Schwangerschaft/Stillzeit
SARS-COV-2 positiv
HIV / Hepatitis B/C
Bluthochdruck
keine bekannt
Klinische Angaben / Fragestellung?
*
Ja
Keine
Allergien /Anmerkungen?
*
Ja
Keine
Zweitmeinung/Fremdbefund?
*
Ja
Keine
Klinische Angaben / Fragestellung:
*
Allergien /Anmerkungen:
*
Zweitmeinung/Fremdbefund:
*
LABOR
Datum der Laboruntersuchung:
Tag
Monat
Jahr
Kreatinin (µmol/l):
Quick / INR:
TC:
KONTRAINDIKATIONEN
MRT:
Neurostimulatoren
Herzschrittmacher/CIED/ICD
Aneurysmen-Clips
Metallfremdkörper / Implantate
Künstliche Herzklappe
Medikamenten-Infusionspumpen
Klaustrophobie
Keine Kontraindikationen
CT:
Diabetesmellitus
Einnahme von Metformin
Hyperthyreose
Keine Kontraindikationen
BEFUND
Befund
*
HIN - Mail
Post
Telefon
Fax
Befundkopie an
Versandadresse:
*
Strasse Nr.
Ort
PLZ
HIN - Mail:
*
Tel.-Nr.:
*
Fax:
*
Befundkopie an:
*
ARZTIN / ARZT
E-Mail:
*
Telefon/Mobil:
*
GLN:
*
ZSR:
*
Erklärung:
*
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden. Ich habe den gesamten Inhalt dieses Formulars gelesen und verstanden.
Unterschrift:
Datum:
*
Tag
Monat
Jahr
Email
Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
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