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2025-08-29T00:57:29+02:00
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ANMELDEFORMULAR RADIOLOGIE
ANMELDEFORMULAR RADIOLOGIES
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Monat
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Krankenkasse
Unfall
Selbstzahler
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Haben Sie irgendwelche externe Untersuchungsberichte?
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Nein
GEWÜNSCHTE UNTERSUCHUNG
Wählen Sie mindestens eine Untersuchung:
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MRT
CT
Röntgen
Mammo
Ultraschall
DL
DEXA
Schmerztherapie
Zweitmeinung/Fremdbefund
Sonstige Untersuchungen (bitte angeben):
ICD-Kode(s) (sofern vorhanden):
MEDIZINISCHE / KLINISCHE VORGESCHICHTE DES PATIENTEN
Notwendige Untersuchungsangaben:
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Schwangerschaft/Stillzeit
SARS-COV-2 positiv
HIV / Hepatitis B/C
Bluthochdruck
keine bekannt
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Klinische Angaben / Fragestellung?
Ja
Keine
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Allergien / Anmerkungen?
Ja
Keine
Klinische Angaben/Fragestellung:
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Allergien/Anmerkungen:
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LABOR
Datum der Laboruntersuchung:
Tag
Monat
Jahr
Kreatinin (µmol/l):
Quick / INR:
TC:
KONTRAINDIKATIONEN
MRT:
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Neurostimulatoren
Herzschrittmacher/CIED/ICD
Aneurysmen-Clips
Metallfremdkörper / Implantate
Künstliche Herzklappe
Medikamenten-Infusionspumpen
Klaustrophobie
Keine Kontraindikationen
CT:
*
Diabetesmellitus
Einnahme von Metformin
Hyperthyreose
Keine Kontraindikationen
BEFUND Zuweiser (ausgeschrieben auf dem Formular)
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Vorname
Name
GLN Nummer
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HIN - Mail:
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Praxisadresse:
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PLZ, Ort
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Tel.-Nr.:
E-Mail:
ERKLÄRUNG
Erklärung:
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Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden. Ich habe den gesamten Inhalt dieses Formulars gelesen und verstanden.
Datum:
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Tag
Monat
Jahr
Unterschrift:
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