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WEB e GRAFICA
2023-01-08T22:15:45+01:00
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ANMELDEFORMULAR RADIOLOGIE
ANMELDEFORMULAR RADIOLOGIES
TERMIN:
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Dringend
Termin aufbieten
Termin bereits vereinbart
auf:
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Tag
Monat
Jahr
Krankenkasse / Unfall:
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Krankenkasse
Unfall
Krankenkasse:
Karten-Nr. /VEKA-Nr.:
Unfallversicherung:
Unfallschaden-Nr.:
Unfalldatum:
INFORMATIONEN ZUM PATIENTEN
Voller Name:
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Geschlecht:
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Wähle eins
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Female
Others
Geb. Dat.:
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Tag
Monat
Jahr
Strasse Nr.:
PLZ, Ort:
E-Mail:
Telefon:
Mobil:
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Haben Sie irgendwelche externe Untersuchungsberichte?
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Ja (bringen Sie eine Kopie des Berichts mit)
Nein
GEWÜNSCHTE UNTERSUCHUNG
Wählen Sie mindestens eine Untersuchung:
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MRT
CT
Röntgen
Mammo
Ultraschall
DL
DEXA
Schmerztherapie
PET-CT
Zweitmeinung/Fremdbefund
Sonstige Untersuchungen (bitte angeben):
MEDIZINISCHE / KLINISCHE VORGESCHICHTE DES PATIENTEN
Notwendige Untersuchungsangaben:
*
Schwangerschaft/Stillzeit
SARS-COV-2 positiv
HIV / Hepatitis B/C
Bluthochdruck
keine bekannt
Klinische Angaben / Fragestellung?
*
Ja
Keine
Allergien /Anmerkungen?
*
Ja
Keine
Klinische Angaben / Fragestellung:
*
Allergien /Anmerkungen:
*
LABOR
Datum der Laboruntersuchung:
Tag
Monat
Jahr
Kreatinin (µmol/l):
Quick / INR:
TC:
KONTRAINDIKATIONEN
MRT:
Neurostimulatoren
Herzschrittmacher/CIED/ICD
Aneurysmen-Clips
Metallfremdkörper / Implantate
Künstliche Herzklappe
Medikamenten-Infusionspumpen
Klaustrophobie
Keine Kontraindikationen
CT:
Diabetesmellitus
Einnahme von Metformin
Hyperthyreose
Keine Kontraindikationen
BEFUND
Befund
*
HIN - Mail
Post
Telefon
Fax
Befundkopie an
Versandadresse:
*
Strasse Nr.
Ort
PLZ
HIN - Mail:
*
Tel.-Nr.:
*
Fax:
*
Befundkopie an:
*
Erklärung:
*
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden. Ich habe den gesamten Inhalt dieses Formulars gelesen und verstanden.
Zuweisender Arzt:
*
Unterschrift:
Datum:
*
Tag
Monat
Jahr
Name
Dieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
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